Por: Alexis Noboa Arregui
Una de las principales innovaciones que trajo consigo la Ley Orgánica que Regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral Prepagada y las de Seguros que Oferten Coberturas de Seguros de Asistencia Médica (En adelante Ley de Salud Prepagada)[1], fue la instauración de un procedimiento de reclamo administrativo, cuando existen controversias entre las Compañías Reguladas y los usuarios de sus servicios.
Hasta antes de la vigencia de la mencionada Ley, en el año 2017, los usuarios que se consideraban afectados por parte de una compañía de salud integral prepagada, no tenían una vía específica para presentar sus reclamos, por lo que acudían indistintamente, a la Defensoría del Pueblo o a iniciar procesos judiciales o arbitrales por incumplimiento de contrato.
Lo mencionado, no sucedía en materia de seguros de asistencia médica, puesto que Ley General de Seguros si contiene regulaciones, sobre el reclamo administrativo que puede presentarse ante la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, para que dirima la controversia, que, de ser desfavorable a la compañía, impone la carga de cumplimiento obligatoria de la resolución, so pena de iniciar procesos de disolución y liquidación forzosa en contra de las compañías.
A partir de la vigencia la nueva Ley, las compañías de salud prepagada, al igual que las aseguradoras, se vieron sometidas a la existencia de un procedimiento de reclamo administrativo, para dirimir las controversias contractuales, que se sustancia ante la mencionada Superintendencia, y que de forma parecida a lo que sucede con las compañías de seguros, cuando la resolución es desfavorable y la misma no es cumplida por la compañía, lleva consigo la posibilidad de que se inicie un proceso de liquidación y disolución forzosa de la misma.
Este nuevo procedimiento trajo como consecuencia que los usuarios tengan una vía expedita y mucho más efectiva para presentar sus reclamos y obtener prestaciones, que les fueron inicialmente negados; y, al mismo tiempo, hizo que las compañías de salud prepagada se vean abocadas a tener que defenderse de dichos reclamos con mayor frecuencia. Vale mencionar, que las compañías también pueden presentar este tipo de Reclamos cuando consideran que ha existido mala fe contractual, por parte de sus usuarios.
El Reclamo Administrativo, tiene reglas, regulaciones y términos procedimentales especiales y específicos, por lo que es fundamental contar, en cada caso con la estrategia de defensa adecuada, diseñada y trabajada con expertos en el tema. Las estrategias pueden ser variadas y dependen de la evaluación del riesgo que el reclamo acarree, así por ejemplo, se puede llegar a un acuerdo directo, reconocimientos o negativas parciales, defensa procesal, presentación de reclamos contra el usuario, entre otras.
Finalmente, un tema que no puede dejar de mencionarse, es que la Ley dispone que, cuando la controversia verse sobre materia sanitaria, quien debe emitir un dictamen obligatorio y vinculante, sobre dicha cuestión, es la Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada (ACESS), lo que implica que existe una autoridad adicional involucrada, misma que realiza un trabajo técnico en materia de auditoría médica, por lo que es indispensable que dentro de las estrategias, se tenga en cuenta la participación de auditores médicos expertos, que puedan aportar con elementos para una mejor defensa.
Para terminar, se debe mencionar que, como toda área del derecho, la mejor recomendación que se puede hacer a las compañías, que tengan que defenderse de este tipo de reclamos, es que se asesoren con profesionales expertos, quienes ayudarán a determinar el mejor camino a seguir en cada caso.
[1] Suplemento – Registro Oficial Nº 863, 17 de octubre de 2016.
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