Los beneficiarios de las pólizas de seguros, tienen un recurso valioso al que pueden recurrir, después de haber recibido la negativa de la compañía de seguros respecto del reclamo de un siniestro. En el presente artículo precisamente analizaremos lo que dispone el Reglamento de Reclamos y Recursos en Materia de Seguros, donde abordaremos:

  • ¿En que casos procede el Reclamo Administrativo?
  • ¿Quiénes pueden interponer el Reclamo Administrativo?
  • ¿Qué debe contener el Reclamo Administrativo?
  • ¿Cuál es el procedimiento para resolver el Reclamo Administrativo?

Antecedentes.-

El Reglamento de Reclamos y Recursos en Materia de Seguros fue publicado en el Registro Oficial 299 el 6 de agosto de 2018, con el objetivo de sustanciar los Reclamos Administrativos contemplados en el Art. 42 de La Ley General de Seguros mismo que forma parte del Código Orgánico Monetario y Financiero.

¿Qué establece el Art. 42 de la Ley General de Seguros?

El Art. 42 establece el reclamo administrativo por parte  de las compañías de seguros, reaseguros y beneficiarios,  podrá ser planteado ante la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros ante la cual se podrá reclamar la obligación de pago del seguro contratado o a la parte correspondiente la perdida debidamente comprobada dentro del pazo máximo de 30 días, contados a partir de la presentación del reclamo por parte del beneficiario; el mismo órgano resolverá a través de resolución.

¿En qué casos procede el Reclamo Administrativo?

El Reclamo Administrativo procede en los siguientes casos:

  1. Cuando vencidos los 30 días para el pago del seguro, la empresa no haya pagado la indemnización o no haya formulado objeciones por escrito;
  2. Cuando el beneficiario no este de acuerdo con los fundamentos de la negativa de la aseguradora;
  3. Cuando la aseguradora formule sus argumentos de forma extemporánea;
  4.  Cuando la aseguradora haya aceptado el siniestro;

¿Quiénes pueden interponer el Reclamo Administrativo?

Podrá ser presentado por el asegurado o el beneficiario.

¿Qué debe contener el Reclamo Administrativo?

  1. Identificación del actor;
  2. Identificación del accionado;
  3. Constancia de haber presentado el Reclamo en Compañía Aseguradora;
  4. Narración de los hechos y obligación específica; y,
  5. El domicilio del actor.

¿En qué casos se inadmite el Reclamo Administrativo?

No es admisible cuando no se ha enmarcado en una causal específica.

¿Cuál es el procedimiento para resolver el Reclamo Administrativo?

El Reclamo Administrativo será sustanciado de la siguiente forma:

  1. Una vez presentado el Reclamo este deberá ser calificado y en el término de 5 días deberá contestar a tal la empresa de seguros;
  2. Con dicha contestación la Superintendencia  calificará las pruebas aportadas; y,
  3. La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros una vez analizado los argumentos de ambas partes, este órgano emitirá su pronunciamiento a través de Resolución.

¿En qué casos el cumplimiento de pago es obligatorio?

  1. Transcurrido el plazo de 30 días la empresa no haya pagado la indemnización o a su vez no haya planteado objeciones;
  2. Cuando las objeciones de la empresa hayan sido planteadas por fuera de tiempo;
  3. En los casos que la compañía de seguros no demuestre la exclusión de su responsabilidad; y,
  4. Verificado la ocurrencia del siniestro la Superintendencia determine los valores específicos.

Disclaimer:

El presente documento tiene como objetivo abarcar de manera general y simplificada el “Reglamento de Reclamos y Recursos en Materia de Seguros”, en ningún momento se entenderá el contenido como una interpretación literal o específica de la norma.

Los profesionales del área Sanitaria – Seguros de CEVALLOS & NOBOA se encuentran dispuestos para analizar de manera detallada los efectos que pueda tener en su empresa, la aplicación de las normativas aquí expuestas.